FORMULAIRE DE PRISE DE LICENCE 2015/2016

24 août 2015 - 18:24

Bonjour à Tous,

Les vacances se terminent pour certains... (d'autres pas).

je vous donne le nouveau formulaire à remplir pour le renouvellement ou la création de votre licence.

Il faut absolument utiliser ce formulaire pour l'inscription aux LVM.

Quelques changements :

  • 2 créneaux enfants avec l’école de badminton
  • Équipe Interclub
  • 3 créneaux (une séance encadre par un moniteur de badminton et un autre encadré par un initiateur et du jeu libre)
  •   Améliorations des équipements

Voici le formulaire ICI

 

Les entrainements enfants reprendrons le 7 septembre 2015 et le 4 septembre pour les adultes.

Nous serons présent au forum  d'Amfreville la Mivoie le 5 septembre au CAC avec une démonstration de Bad.

Une Journée Sentez vous sports sera organiser le 12 Septembre ouvert tout public  et Gratuit

 

Venez nous rencontrez !!!!!

 


Le formulaire de prise de licence FFBaD 2015-2016 est le document indispensable :

pour s’inscrire dans un club de badminton affilié à la FFBaD,

pour recevoir votre licence de badminton 2015-2016.

Cette année, le document est interactif.

Il est donc préférable de le diffuser électroniquement plutôt que de l’imprimer.

Le document contient :

le formulaire de prise de licence

les niveaux de garantie de l’Assurance Fédérale Generali

les garanties complémentaires en option

Afin de recevoir votre licence au plus vite, voici la procédure :

Vous êtes licencié(e) à la FFBaD et vous souhaitez renouveler votre licence :

O Lisez attentivement l’intégralité du document,

O Remplissez en lettres capitales les deux exemplaires du formulaire (page 2),

O Signez les deux exemplaires,

O Imprimez et remettez ou transmettez électroniquement votre demande de licence 2015/2016 à votre club,

O Conservez un exemplaire pour vous.

Vous êtes Président(e) de club affilié à la FFBaD :

O Lisez attentivement l’intégralité du document,

O Envoyez électroniquement ou imprimez en nombre le formulaire de prise de licence (page 2) pour les licenciés

actuels et nouveaux licenciés,

O Envoyez électroniquement ou imprimez en nombre les garanties de l’Assurance Fédérale Generali (page 3),

O Faire remplir et signer IMPERATIVEMENT le formulaire de prise de licence par tous les licenciés de votre club,

O Donnez un exemplaire signé au licencié, conservez l’autre.

Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses d’application de votre contrat d’assurance,

contactez le courtier d’assurance de la fédération :

 AIAC courtage, 14 rue de Clichy, 75009 Paris,

N° VERT : 0 800 886 486/ Tel : 01.44.53.28.50 – 01.44.53.28.52

ou par Email : Assurance-ffbad@aiac.fr

FÉDÉRATION FRANÇAISE

DE BADMINTON

9-11 avenue Michelet

93583 Saint-Ouen Cedex

T 01 49 45 07 07

F 01 49 45 18 71

E ffbad@ffbad.org

www.ffbad.org

Informations utiles :

Informations sur le dopage : www.dopage.com

Numéro d’écoute dopage : 0 800 15 2000

DEMANDE DE LICENCE 2015/2016

Remplissez en lettres capitales et signez en 2 exemplaires ce formulaire. Conservez un exemplaire et remettez le second à votre Président(e) de club.

RENOUVELLEMENT LICENCE N° (8 chiffres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 CLUB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 LIGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DÉPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 CIVILITÉ . . . . . . . . . NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 NÉ(E) LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NATIONALITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 SEXE : FÉM. MASC.

 ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CODE POSTAL . . . . . . . . . . . . . . . VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 TÉL. FIXE : + 33 (0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL. MOBILE : + 33 (0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 E-MAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 NOUVELLE LICENCE

JOINDRE LE CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

Téléchargez ICI le formulaire unique et obligatoire du certificat médical

ASSURANCE :

Je soussigné, atteste avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un

contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique

sportive peut m’exposer (art. L321-4 du code du sport). Dans ce cadre, je déclare avoir

reçu, pris connaissance et compris les modalités d’assurances présentées dans la notice

d’information assurance FFBaD ci-annexée, et de la possibilité de souscrire à l’une des

garanties d’assurance Accident Corporel facultatives proposées avec ma licence.

Le prix de l’option de base incluse dans ma licence est de 0,35€ TTC. Je peux ne pas y

adhérer et le signifier par écrit auprès de mon club à l’aide du formulaire de refus mis à

ma disposition (procédure obligatoire).

La souscription d’une option complémentaire A ou B se fait à l’aide du bulletin d’adhésion

individuelle téléchargeable depuis le site internet de la FFBaD - rubrique assurance.

CONTRÔLE ANTIDOPAGE :

Considérant le Code du sport - Titre III : Santé des sportifs et lutte contre le dopage,

– Article L232-10-3 : « Il est interdit à toute personne de s’opposer par quelque moyen que ce soit aux

mesures de contrôle prévues par le présent titre. »

– Article L232-12 : « Les opérations de contrôle sont diligentées par le directeur du département des

contrôles de l’Agence française de lutte contre le dopage. Les personnes mentionnées à l’article L.

232-11 ayant la qualité de médecin peuvent procéder à des examens médicaux cliniques et à des

prélèvements biologiques destinés à mettre en évidence l’utilisation de procédés prohibés ou à

déceler la présence dans l’organisme de substances interdites. Les personnes agréées par l’agence

et assermentées peuvent également procéder à ces prélèvements biologiques. Seules les personnes

mentionnées à l’article L. 232-11 et qui y sont autorisées par le code de la santé publique peuvent

procéder à des prélèvements sanguins. »

LES RESPONSABLES LÉGAUX DES ENFANTS MINEURS SONT TENUS DE REMPLIR L’AUTORISATION D’INTERVENTION CI-DESSOUS

JE SOUSSIGNÉ(E): M. , MME , MLLE ,

AGISSANT EN QUALITÉ DE : PÈRE, MÈRE, TUTEUR, TUTRICE,

autorise pour mon fils (ma fille, mon pupille, ma pupille) le responsable du club à faire intervenir les services de santé publics en cas

d’accident corporel de l’enfant.

NOM DE L’ENFANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 LE ....../......./..............

 SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL

Ces informations sont destinées à la Fédération Française de Badminton. Nous pouvons être amenés à utiliser ces informations à des fins de prospection. Si vous ne le

souhaitez pas, cochez la case ci-contre :

Nous envisageons de transmettre votre adresse de courrier électronique à des tiers (partenaires commerciaux, par exemple) à des fins de prospection (commerciale, par

exemple). Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre :

Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et d’opposition à la divulgation des données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6

janvier 1978). Pour toute demande, adressez-vous à la CNIL : cnil@ffbad.org

Loi Informatique et Libertés : Les informations recueillies dans le présent document sont nécessaires au traitement de votre adhésion. Conformément à la Loi 78-17 du

06/01/1978, vous pouvez demander à tout moment communication et rectification éventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier à

usage de la Compagnie, ses mandataires, réassureurs, et organismes professionnels ainsi que ceux des intermédiaires. Ce droit peut être exercé auprès de la Direction

Administrative de la FFBAD.

Signature du licencié ou de son représentant légal

Faire précéder la signature de la mention :

“lu, compris et accepté”

DROIT A L’IMAGE :

Lors de manifestations organisées par la FFBaD, une ligue, un

comité et/ou un club affilié à la fédération, l’image et la voix du

licencié, sont susceptibles d’être captées par tous moyens vidéos

dans le cadre des activités de la FFBaD et ce, pendant toute la

durée de la saison. Le signataire du présent formulaire autorise

la FFBaD à procéder à des captations d’image et de voix et à

utiliser et diffuser, pour la promotion du badminton, les images et

les voix ainsi captées, sur tous supports de communication quels

qu’ils soient. Cette autorisation est consentie pour la promotion

de la FFBaD et du badminton à titre gratuit pour une durée de 70

ans et vaut pour le monde entier.

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIVEAU DE GARANTIES DE L’ASSURANCE GENERALI

Résumé des contrats GENERALI n° AN987 507 et EUROP Assistance n°58.223.892

VOUS ÊTES LICENCIÉ À LA FFBaD, VOTRE LICENCE COMPREND :

1/ une garantie Responsabilité Civile obligatoire : Incluse dans la licence, elle

vous assure pendant la pratique de votre activité sportive FFBaD contre les conséquences

financières des dommages corporels et matériels que vous causez à des tiers. Tous les

détails sur le site internet de la FFBaD.

2/ une garanties Accident Corporel non obligatoire :

La FFBaD attire l’attention de ses licenciés sur l’intérêt que présente la souscription

d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la

pratique sportive peut les exposer.

Dans ce cadre, la FFBaD propose à ses licenciés trois formules d’assurance:

•     Une garantie « Accident Corporel de base » incluse dans la licence ;

•     Deux options complémentaires A et B permettant d’augmenter les montants garantis

par la garantie de base.

Le détail de ces garanties vous est présenté ci-dessous et dans les notices d’information

GENERALI référencées « Assurance FFBaD » en libre consultation sur le site internet de

la FFBaD.

Garantie Accident Corporel de base (0,35 € TTC)

NATURE DE LA GARANTIE PLAFONDS DE GARANTIE

Décès 10.000 € par pers. (1)

Déficit Fonctionnel Permanent 30.000 € par pers. x taux d’invalidité (1)

Frais de traitement (2) 1.500 € par sinistre

Premier appareillage non pris en

charge par la Sécurité Sociale 100 € par victime et par accident

Dépassements d’honoraires (2) Maximum 250 € par sinistre

Hospitalisation 100% du forfait hospitalier

Optique (2) 350 € par bris

Soins dentaires et prothèses (2) 1.000 € par sinistre

Frais de remise à niveau scolaire 50 € par jour, maximum 60 jours après

Centre de traumatologie sportive (2) Maximum 4.500 €

(1) pour les athlètes de haut niveau et dirigeants : décès 20.000€, déficit fonctionnel permanent 40.000€

(2) Sous déduction des prestations servies par la Sécurité Sociale et les mutuelles complémentaires, dans

la limite des frais réels.

Assistance rapatriement

Prestations délivrées par EUROP Assistance

contrat n°58.223.892

appelez le +33.(0)1.41.85.81.02

OPTIONS A et B COMPLEMENTAIRES à la garantie de base :

Les options vous permettent d’améliorer votre couverture d’assurance et ainsi d’être

encore mieux protégé lors de la pratique de votre sport. Les montants indiqués dans le

tableau se substituent aux montants de la garantie de base.

NATURE DES DOMMAGES OPTION A

Déficit Fonctionnel Permanent 40.000 € 80.000 €

Indemnités journalières 30 € par jour

Attention : Si les Options complémentaires offrent des niveaux de garanties

supérieures aux garanties de base, elles ne permettent pas, dans tous les

cas, d’obtenir la réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité

à se rapprocher de son conseil en assurances qui pourra lui proposer des

garanties adaptées à sa situation personnelle.

MODALITES D’ADHESION AU CONTRAT

Le licencié ayant postulé à la licence FFBaD est couvert automatiquement au titre des

garanties de base du contrat qui lui sont applicables. Il peut refuser d’adhérer à la

garantie de base « accident corporel » par écrit (procédure obligatoire), directement

auprès de son club et à l’aide du document « refus des garanties accident corporel

» en ligne sur le site internet de la FFBaD. S’il désire bénéficier d’une garantie plus

étendue au travers des options complémentaires A ou B, le licencié devra utiliser le

bulletin d’adhésion dédié et en ligne sur le site internet de la FFBaD. Le complément

de prime dû à l’augmentation des garanties sera réglé directement auprès d’AIAC

Courtage, 14 rue de Clichy, 75311 Paris cedex 09.

application d’une franchise de 10 jours

Rapatriement : frais réels

Frais médicaux à l’étranger (2) :

152.500 €

11,60 € TTC

Décès 20.000 € 40.000 €

pendant 365 jours

OPTION B

21,80 € TTC

60 € par jour

pendant 365 jours

VIE DU CONTRAT D’ASSURANCE :

Le contrat se compose du présent formulaire de demande de licence et des notices

d’information référencées « Assurance FFBaD » dont le licencié reconnaît avoir reçu

un exemplaire.

PRISE D’EFFET DES GARANTIES/ DUREE :

La garantie prend effet le jour de l’enregistrement de la licence auprès de la FFBaD et

du règlement de la prime correspondante.

Elle prend fin le jour où la licence FFBaD pour la saison en cours n’est plus valide.

ASSUREUR : GENERALI IARD, SA au capital de 59.493.775 €, Entreprise régie

par le code des assurances – 7 Bd Haussmann 75456 PARIS Cedex 09 – RCS PARIS

552062663 - Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre

italien des groupes d’assurances sous le numéro 026. Soumise au contrôle de l’Autorité

de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09.

Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la Loi Française.

La langue des relations précontractuelles et contractuelles est le français.

INFORMATION RELATIVE A LA VENTE A DISTANCE :

MODALITES D’EXAMEN DES RECLAMATIONS

En cas de désaccord, vous pouvez adresser une réclamation écrite avec le motif du litige

et les références du dossier à : GENERALI – SERVICE RECLAMATIONS – 7, Boulevard

Haussmann – 75456- PARIS Cedex 09

Si vous avez adhéré au présent contrat en utilisant exclusivement une ou plusieurs

techniques de communication à distance et à des fins n’entrant pas dans le cadre de

votre activité commerciale ou professionnelle, vous disposez d’un délai de 14 jours

calendaires à compter du jour de la conclusion du contrat (réputé être la date d’effet

des garanties mentionnée dans le bulletin d’adhésion) pour y renoncer sans justifier

de motifs ni supporter de pénalités. Ce droit ne s’applique pas si vous avez déclaré un

sinistre mettant en jeu les garanties.

Dans ce cas, pour renoncer au contrat, adressez une lettre recommandée avec accusé

de réception, rédigée suivant le modèle ci-dessous à l’adresse :

AIAC – 14 rue de Clichy – 75311 Paris Cedex 9

Je soussigné ___________________________________, renonce par la présente à

l’adhésion au contrat d’assurance Individuelle Accident n° AN987.507 que j’avais

souscrit à distance le ______________________.

Fait à _________________________, le ____________. SIGNATURE»

Les garanties cessent à la date de réception de la renonciation. Le cas échéant, les

cotisations déjà versées me seront remboursées à l’exception de celles correspondant

à la période de garantie écoulée.

Fait à , le

Signature du licencié :

INFORMATION SUR LE CONTRAT

Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses d’application de votre

contrat notamment à la souscription ou en cas de sinistre, contactez:

AIAC courtage, 14 rue de Clichy, 75009 Paris

N° VERT : 0 800 886 486

Assurance-ffbad@aiac.fr

Les résumés des contrats sont téléchargeables depuis le site internet de la FFBaD –

www.ffbad.org - rubrique assurance. Les contrats sont consultables à la Fédération,

9-11 avenue Michelet, 93583 Saint-Ouen Cedex.

QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT?

Remplissez le formulaire de déclaration d’accident en ligne que vous trouverez sur le

site internet de la FFBaD (rubrique assurance). Un accusé réception comprenant un

numéro de dossier et la procédure à suivre pour le meilleur traitement de votre dossier

vous seront immédiatement communiqués par Email.

Pour faire appel à EUROP ASSISTANCE:

appelez le +33.(0)1.41.85.81.02.

Attention, aucune prestation d’assistance ne sera délivrée sans l’accord

préalable d’Europ Assistance.

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